hombro

El hombro por su gran movilidad y como complejo articular por sus características anatómicas es un reto en el tratamiento fisioterapéutico y en la cirugía ortopédica.  Dentro de la patología clínica se encuentran diagnósticos por procesos inflamatorios de diferentes estructuras como son los tejidos blandos como la bursa, la cápsula, los ligamentos, los tendones, los músculos y los componentes articulares gleno humeral y acromioclavicular principalmente (1). Existen pruebas semiológicas (2) para el diagnóstico diferencial como también revisiones sistemáticas dentro de la terapia manual (3,4) que permiten determinar el tipo de tejido comprometido y lo cierto es que la cadena inflamatoria se inicia llevando con ella el paso a paso en respuesta dolorosa, prolongando la etapa fibroblástica de la cicatrización que avanza rápidamente a una disfunción articular y con ello a la pérdida en la calidad de vida del individuo.

Para la intervención terapéutica en este caso se tuvieron en cuenta pruebas evaluativas como el screen test o mirada del cuadrante superior, la de Neer (5), la de Hawkins. Se buscó en este estudio establecer la relación entre el edema residual y la severidad del dolor en el hombro (6).

Paciente de 76 años de edad, quien asiste a fisioterapia privada el 27 de septiembre de 2014 buscando una alternativa de tratamiento, ya que la opción médica por su EPS era reparación quirúrgica del manguito rotador, determinada en resonancia magnética del 14 de mayo de 2014. Opinión diagnostica: fractura antigua del extremo distal de la clavícula no consolidada con remodelación de las superficies que sugería pseudoartrosis, tendinopatía del supraespinoso con ruptura completa, pequeña anterior, adyacente a la inserción, bursitis subacromial, subdeltoidea y subcoracoidea, tenosinovitis leve del tendón largo del bíceps. 

Dentro de los antecedentes relevantes refiere accidente isquémico transitorio, hipotiroidismo controlado, farmacología omeprazol, synthorid y carbedilol, fractura de clavícula de 30 años de evolución sin manejo médico, cirugía por cataratas bilateral. En septiembre de 2013 realizaron ecoultrasonografía articular de hombro con opinión diagnostica de bursitis del supraespinoso derecho. Como actividad deportiva juega tejo con 2 libras, lateralidad: diestro.

A la valoración subjetiva refiere dolor de un año de evolución después de levantar una maleta con dolor calificado, según escala análoga numérica, en 10/10 durante el episodio inicial, en el momento de la valoración refiere dolor calificado, según escala análoga numérica, en 5/10 que se exacerba con el movimiento, durante el reposo no duele, no hay interrupción del sueño, no tolera dormir en decúbito lateral sobre lado derecho, juega tejo con 2 libras en ausencia de dolor.

Se realiza una mirada de los dos cuadrantes mediante postura donde se evidencian las siguientes alteraciones posturales: cabeza adelantada, extensión atlanto occipital, hombros protruidos, elevación de hombro derecho, asimetría en flancos, inclinación izquierda.

A la valoración objetiva del cuadrante superior presenta asimetría en el ritmo escapulo humeral, a la flexión de hombro presentó dolor en los últimos 120 grados, crepitación y dolor a la rotación interna, prueba de subescapular (2) {lift-off test} positiva, retracción moderada de cápsula posterior, miotomas fuertes sin dolor, palpación dolorosa en región del subescapular y en la corredera bicipital.

La intervención del fisioterapeuta se realizó en tres etapas, en la primera el objetivo fue el control del edema y del dolor mediante estímulo fisiológico de los tejidos a través de medios físicos basados en la evidencia, crioterapia directa, calor húmedo, ultrasonido, electroanalgesia y/o electroestimulación, (7) desde la terapia manual ortopédica se utiliza liberación del tejido conectivo mediante técnica manual, (8)  y se inician movilizaciones articulares grado I y II (9), el estiramiento de cápsula posterior (10) se inicia a tolerancia en esta etapa y se dan pautas al paciente para repetir mínimo tres veces al día, en la segunda fase el objetivo principal es mantener y o mejorar los rangos de movilidad articular mediante movilidad activa en supino, auto-pasivos y desde terapia manual utilizamos movilizaciones grado II y III, el estiramiento de cápsula posterior en esta etapa es asistido por la terapeuta y el paciente debe continuar en casa, mínimo, tres veces al día, en la tercera etapa avanzamos a la movilidad activa contra gravedad, ejercicios en pronación y bípedo, facilitación propioceptiva, preparamos para retorno a las actividades de la vida diaria en ausencia de dolor. Es importante aclarar que cada fase de tratamiento puede variar según las condiciones de salud del paciente (11).

Se realiza una valoración de control el 23 de noviembre de 2017 con el fin de establecer después de 3 años la respuesta de los tejidos, a esta fecha el paciente tiene 79 años, refiere ausencia de dolor en todas las actividades, a la valoración postural no presenta cambios relevantes, en la movilidad  de hombro derecho presenta flexión activa de 170 grados en ausencia de dolor, pasivo completa rango de movimiento en ausencia de dolor, ABD activo de 180 grados, rotaciones de 90 grados, extensión completa, durante la movilidad no presenta crepitación ni dolor, leve retracción de cápsula posterior, el paciente manifiesta que ya no realiza los ejercicios porque no presenta dolor y sigue jugando tejo.